Surat Pernyataan 5 Poin CPNS/PPPK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Tempat/Tgl Lahir: ____________
Alamat          : ____________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai pelamar ____________ pada ____________:

1. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintah yang sah;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Polri;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis, serta bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

[ MATERAI Rp10.000 ]

____________, ____________
Yang membuat pernyataan,




____________