Umum & Pribadi

Surat Kuasa Pengambilan BPJS

Surat kuasa khusus untuk mewakilkan pengambilan kartu, pencairan JHT, atau klaim BPJS Ketenagakerjaan/Kesehatan, lengkap dengan nomor kepesertaan dan kantor cabang tujuan.

Rp9.000

Perlu e-meterai Rp10.000

Kelengkapan data wajib0%

1Pemberi kuasa

Nama lengkap*

NIK

Tempat, tanggal lahir

Alamat sesuai KTP*

2Penerima kuasa

Nama penerima kuasa*

NIK penerima kuasa

Alamat penerima kuasa*

Hubungan dengan pemberi kuasa

3Detail BPJS

Jenis BPJS*

Nomor kepesertaan

Keperluan*

Kantor cabang tujuan

4Penutup

Kota penandatanganan*

Tanggal surat*

Pratinjau otomatis

A4 · diproses di perangkat Anda

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Tempat/Tgl Lahir: ____________
Alamat          : ____________

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Alamat          : ____________
Hubungan        : ____________

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

--------------------------- KHUSUS ---------------------------

Untuk mengurus ____________ pada ____________, nomor kepesertaan ____________, di kantor cabang setempat.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat yang timbul dari pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

[ MATERAI Rp10.000 ]

____________, ____________

Penerima Kuasa,                         Pemberi Kuasa,



____________                       ____________

Tips: cetak di kertas A4, tempel meterai pada ruang bertanda [ MATERAI ], lalu tanda tangan menimpa sebagian meterai agar sah. Belum punya e-meterai? Beli resmi di Peruri.