Keluarga & Kependudukan

Draf Surat Keterangan Kematian

Draf Surat Keterangan Kematian dari RT/RW, langkah awal sebelum mengurus Akta Kematian di Dukcapil. Bukan dokumen resmi sampai dicap dan ditandatangani pejabat berwenang.

Rp9.000

Kelengkapan data wajib0%

1Data almarhum/almarhumah

Nama lengkap*

NIK

Tempat, tanggal lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan terakhir

Alamat sesuai KTP*

2Detail kematian

Tanggal meninggal*

Tempat meninggal*

Sebab meninggal (opsional)

3Data pelapor

Nama pelapor*

Hubungan dengan almarhum/almarhumah

RT/RW domisili

4Penutup

Kota penandatanganan*

Tanggal surat*

Pratinjau otomatis

A4 · diproses di perangkat Anda

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: ____________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT/RW setempat, menerangkan bahwa:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Tempat/Tgl Lahir: ____________
Jenis Kelamin   : ____________
Pekerjaan       : ____________
Alamat          : ____________
RT/RW           : ____________

Benar yang bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal ____________ di ____________.

Dilaporkan oleh ____________ (keluarga).

Surat keterangan ini dibuat sebagai laporan awal untuk keperluan pengurusan Akta Kematian di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil).

____________, ____________
Mengetahui,
Ketua RT/RW,



____________________

Tips: cetak di kertas A4, tempel meterai pada ruang bertanda [ MATERAI ], lalu tanda tangan menimpa sebagian meterai agar sah. Belum punya e-meterai? Beli resmi di Peruri.